22.2.17

Análise comparada do sistema de saúde español: dous tipos de sistema de saúde.

Esta é a terceira dunha serie de oito entregas nas que dividimos un artigo de Fernando del Río de hai catro anos sobre o sistema de saúde español. Ainda que algúns dados están un pouco anticuados, a realidade sintetizada nos dados non mudou e consideramos que o que se expón no artigo segue a ser de plena vixencia.



Os sistemas de saúde pode ser clasificados en dúas grandes categorías en función de como se organice a participación pública e privada. Podemos falar, cinxíndonos a estas coordenadas, de sistemas bismarckianos e sistemas beveredgianos. O calificativo bismarckiano procede do canciller prusiano Otto Von Bismarck e o adxectivo beveredgiano do economista de Oxford William Beveridge, representante do Partido Liberal na Cámara dos Comúns -e logo na dos Lores- e que nos anos corenta do século pasado elaborou os dous famosos informes que levan o seu nome e que inspiraron a organización posterior do Estado do Benestar británico.

Sistemas de saúde bismarckianos: sistemas baseados en seguros sociais nos que existen moitas aseguradoras que son organizativamente independentes dos fornecedores de servizos de saúde. Países como Holanda, Suíza ou Bélxica contan con sistemas de saúde bismarckianos.

Sistemas de saúde beveredgianos: sistemas nos que tanto o financiamento como o fornecemento dos servizos de saúde son levados a cabo nun sistema organizativo público. Países como España, Gran Bretaña, Italia ou os países nórdicos contan con sistemas de saúde beveredgianos.

Non existe moita evidencia de que tipo de sistema funciona mellor. Agora ben, o último informe Euro Health Consumer Index (EHCI) 2012 realiza a seguinte observación: 

“Ollando nos resultados do EHCI 2006-2009, é difícil pasar por alto que o cume consiste de países con sistemas bismarckianos, cos sistemas beveredgianos dos países nórdicos de pouco poboación, e por tanto mais doadamente xestionados, meténdose polo medio. Os sistemas beveredgianos grandes parecen ter dificultades en atinxir niveis realmente excelentes de valor para o consumidor. Os mais grandes sistemas beveredgianos, Reino Unido e Italia, sitúanse xuntos no medio do Índice.”

 O Euro Health Consumer Index é actualmente o índice mais usado para realizar comparacións entre os sistemas de saúde europeos. Comezouse a elaborar no ano 2005 pola consultora sueca Health Consumer Powerhouse. Mais adiante comentaranse un pouco mais polo miúdo os seus resultados. O informe para o 2012 e anos previos pode encontrarse en www.healthpowerhouse.com.

O informe EHCI 2012 aventura dúas posíbeis explicacións do fracaso relativo dos grandes sistemas de saúde beveredgianos: 

 1. Unha posibilidade ten a ver coa dificultade intrínseca de xestionar xigantescas corporacións -que contan a miúdo con mais de 100.000 empregados- sen recorrer a unha xestión super-profesionalizada e altamente custosa. 

2. A outra posibilidade é que na xestión destas enormes corporacións públicas primen os intereses corporativos sobre os dos usuarios.


19.2.17

Análise comparada do sistema de saúde español: Seguros sociais, algo de teoría


Esta é a segunda dunha serie de oito entregas nas que dividimos un artigo de Fernando del Río de hai catro anos sobre o sistema de saúde español. Ainda que algúns dados están un pouco anticuados, a realidade sintetizada nos dados non mudou e consideramos que o que se expón no artigo segue a ser de plena vixencia.



Información asimétrica

O argumento tradicional a favor da intervención pública no mercado de seguros de saúde –e tamén noutros seguros sociais como o de desemprego e o de vellez- ten que ver cun problema de información asimétrica inherente a moitos mercados de seguros. En particular, o inconveniente radica en que os individuos coñecen a súa tendencia a caer doentes, mais non as aseguradoras. Esta diferenza informacional sobre un aspecto relevante para a transacción entre as dúas partes implicadas pode dar lugar a un mal funcionamento dos mercados. Por iso a intervención estatal ten sido invocada con tanta frecuencia. Os problemas de información asimétrica son unha das causas xa clásicas de potenciais fallos no funcionamento dos mercados concorrenciais. Para unha revisión das consecuencias da presenza de información asimétrica nos mercados pódese ver o didáctico artigo de Miguel Pérez- Nievas publicado polo European Liberal Forum coa colaboración da Asociación Galega para a Liberdade e a Democracia e o Movimento Liberal Social de Portugal no ano 2013 e que pode ser encontrado en www.liberalforum.eu/en/publications.html.

A presenza de información asimétrica pode mesmo dar lugar á desaparición dun mercado. Se as aseguradoras non coñecen a tendencia de caer doente de cada individuo –aínda que esta si é coñecida polo individuo- entón as aseguradoras fixarán un premio do seguro nunha cantidade tal que as compense polo risco medio de enfermar da poboación total. Con este premio, os que teñen moito risco de enfermar (superior á media) encontrarán beneficioso subscribir o seguro, mais os que teñen pouco risco de enfermar (inferior á media) preferirán non subscribilo. Prodúcese entón unha selección adversa, só se asegurarán os individuos con elevado risco de enfermar. Mais se isto for así, o risco medio da poboación asegurada aumentará, o que levará as aseguradoras a subir o premio do seguro. Ao elevarse o premio haberá un grupo de individuos –os de menor risco entre os que resten- que abandonarán o sistema de seguro. Aumentará entón de novo o risco medio. E de novo as aseguradoras deberán incrementar o premio. De novo os de menor risco abandonarán. Entrariamos así nunha espiral de inflación de premios e abandonos ata que eventualmente ninguén ache beneficioso asegurarse. Consecuentemente, o mercado de seguros non existirá.

Inconsistencia temporal

Ademais do problema de selección adversa descrito, existe tamén un problema de inconsistencia temporal das políticas públicas ancorado nun profundo dilema ético que pode trabar o funcionamento eficiente dos mercados de seguros de saúde, desemprego ou vellez. Para ilustrar este dilema ético permítaseme unha pregunta: podería a sociedade deixar morrer a unha persoa que sufra unha grave doenza se non ten seguro médico, aínda que tivese podido pagalo e tal carencia fose produto dunha decisión libre e voluntaria? Responder afirmativamente esta pregunta xera un certo rexeitamento ético. E este repudio produce un problema de inconsistencia temporal na actuación pública. Se o estado anuncia que non acudirá ao rescate daqueles que libre e voluntariamente carezan de seguro médico, os individuos poden anticipar que o estado non cumprirá o seu anuncio, pois chegado o momento no que padezan problemas de saúde, a sociedade con remorsos de conciencia esixirá aos seus gobernantes que acudan en auxilio dos desamparados. Consecuentemente, o anuncio do goberno non será críbel. Anticipando o rescate os individuos non se han asegurar e o mercado de seguros non existirá.

Seguro de saúde obrigatorio: a solución ao posíbel fallo do mercado

Estes argumentos sustentan a intervención estatal no mercado de seguros de saúde. Porén, non implican que o estado actúe como asegurador nin moito menos que forneza directamente dos servizos asegurados, tal como acontece hoxe en España. O problema pódese solucionar simplemente instaurando a obrigatoriedade de asegurarse e establecendo as regulacións que se consideren oportunas con fins redistributivos e para proporcionar as garantías necesarias aos usuarios.

Mais, o papel asegurador e o fornecemento de servizos de saúde poden desenvolvelo empresas privadas, non necesariamente o Estado. Como exemplo sirva o seguro do automóbil. O Estado obriga a todos os propietarios de automóbiles a subscribir un seguro de accidentes. Porén, estes escollen entre un amplo abano de aseguradoras privadas actuando nun mercado concorrencial. Os servizos de reparación do automóbil tampouco son fornecidos polo Estado, nin mesmo polas aseguradoras, mais por talleres independentes. Como ben ilustra o exemplo, a existencia dun seguro social –e en particular dun seguro social de saúde- non implica necesariamente a existencia dun seguro público nin a existencia de servizos sanitarios de titularidade pública.

É posíbel implementar un sistema de saúde cunha ampla participación do sector privado na súa provisión. Como veremos mais adiante, existen na nosa contorna exemplos ben sucedidos de países que teñen optado por modelos nos que tanto a labor aseguradora como o fornecemento de servizos sanitarios son realizadas fundamentalmente polo sector privado.

Debe sinalarse que en grande medida as novas tecnoloxías crecentemente permiten solucionar o problema de selección adversa xa descrito. Agora as aseguradoras con check-ups médicos usando técnicas avanzadas e revisando o historial médico familiar poden en grande medida avaliar o risco de enfermar dun individuo e fixar a prima en consonancia ao mesmo. O estado non debería impedir esta discriminación de prezos nin a avaliación de riscos polas aseguradoras. O que debería facer se procura equidade é subsidiar o premio daqueles que teñen un elevado risco de padecer doenzas graves.

Equidade

Aínda que os problemas de selección adversa e inconsistencia temporal se solucionen coa obriga de asegurarse, persisten algúns problemas. Por un lado, están os doentes crónicos aos que ningunha aseguradora quererá asegurar pois eles non teñen risco de caer doentes, xa están doentes. Por outro lado, a factura do seguro pode resultar moi onerosa para os mais pobres que encontrarían beneficioso non asegurarse. Estes problemas poderían solucionarse subsidiando aos mais pobres e aos doente crónicos e regulando o mercado asegurador para impedir que as aseguradoras se desprendan dos doentes crónicos.




17.2.17

Análise comparada do sistema de saúde español: Introducción


Reproducimos en oito entregas un artigo de Fernando del Río de hai catro anos sobre o sistema de saúde español. Ainda que algúns dados están un pouco anticuados, a realidade sintetizada nos dados non mudou e consideramos que o que se expón no artigo segue a ser de plena vixencia.



O correcto funcionamento do sistema de saúde dun país é un dos factores que mais repercute no benestar dos seus cidadáns. Razón abondo para ocupar sempre un dos primeiros postos na axenda e no debate políticos. Ademais, temos que ser conscientes da importancia do gasto sanitario nos orzamentos públicos e percibir que, debido ás tendencias demográficas e as mudanzas nos hábitos e preferencias dos individuos, o aumento previsto do mesmo é fortísimo.

Garantir a solvencia e mellorar a calidade do sistema de saúde, sen aumentar a presión fiscal, require aumentar a súa eficiencia, o cal necesariamente esixe a súa reorganización. Nun contexto como o actual, no que a solvencia das arcas públicas está a ser cuestionada polos mercados, unha intensa reforma do sistema de saúde podería contribuír a que a débeda pública española recuperase parte da súa credibilidade. Por iso, xunto coa reforma das pensións, a reforma do sistema de saúde é unha das grandes materias pendentes da sociedade española.

No deseño dun sistema de saúde convén fiar fino xa que o mercado podería non realizar eficientemente o seu papel debido a existencia de problemas informacionais na dimensión aseguradora. Para entender isto é necesario un pouco de teoría. A segunda sección deste artigo céntrase nalgúns argumentos teóricos que sustentan a intervención pública. Como veremos, os potenciais problemas non implican necesariamente unha intervención directa do sector público nin no fornecemento de servizos nin na provisión do seguro. Un mercado correctamente regulado pode realizar convenientemente estas funcións.

Os diferentes sistemas de saúde existentes difiren substancialmente no xeito en que conxugan a intervención pública e a privada. Europa non é monocromática. Dista moito de ser así e convén deixalo claro. Por iso, na sección 3 categorizamos os diferentes sistemas de saúde en función da presenza pública e privada nos mesmos.

A análise comparada do sistema de saúde español non resulta prometedora. Tal vez exista a crenza de que gozamos duns excelentes servizos sanitarios. Mais a evidencia empírica dispoñíbel indica que isto probabelmente non é así. Polo menos en comparación coa nosa veciñanza. Existe moita marxe de mellora tanto en calidade como en eficiencia. Na sección 4 deste artigo repasamos esta evidencia empírica.

É precisa unha profunda reforma. Afortunadamente, contamos con excelentes referencias nos países da nosa contorna para emprendela con perspectivas de bo suceso. Podemos aprender do que outros fan ben. Por iso, a sección 5 repasa dous sistemas de saúde que destacan polo seu bo desempeño, o danés e o holandés, e que exhiben trazos moi diferentes, cando non antagónicos. A intención é descifrar as chaves do seu bo suceso.

Así, na sección 6, a modo de conclusión, extraemos algunhas leccións que poden ser de utilidade para confrontar con esperanza de bo suceso a reforma do sistema de saúde español.

9.2.17

Hans Rosling DEP.

O pasado día 7 de Febreiro finou Hans Rosling. Hans Rosling era médico e estatístico, alcanzou notoriedade pola sua incansabel loita contra a ignorancia sobre os datos de pobreza e saude no mundo. As suas presentacións fixeronse famosas pola espectacularidade da sua posta en escea. Na web da fundación que creou podedes atopar gran cantidade de material e software gratuito. Aquí deixovos o TED talk sobre o seu The Ignorance Project.